Le néphroblastome — ou tumeur de Wilms — est une tumeur maligne* du rein qui se développe à partir de tissus qui miment une architecture embryonnaire**.
Il s'agit de la tumeur du rein la plus fréquente chez l'enfant (> 90 %) ; elle représente environ 5 % à 14 % de l'ensemble des cancers de l'enfant incidence*** : 1/10 000 naissances). Elle est spécifique de la petite enfance et se rencontre le plus fréquemment entre 1 et 5 ans. Il n'existe pas de cause connue à l'origine de cette tumeur.
C'est une tumeur très différente des cancers du rein de l'adulte, elle est spécifique de l'enfant.
Elle se développe localement et rapidement et peut donner des métastases**** , principalement dans les poumons.
Grâce à une prise en charge spécialisée, le traitement du néphroblastome a bénéficié d'importants progrès (90 % de guérison en moyenne). Le traitement comprend une chimiothérapie initiale, suivie d'une ablation par chirurgie du rein atteint puis, selon les besoins, d'une chimiothérapie post-opératoire et/ou d'une radiothérapie.
*Tumeur maligne : cancer.
**Architecture embryonnaire : dans le contexte du néphroblastome, il s'agit de tissus ayant une structure proche de celle de tissus que l'on retrouve pendant la vie de l'embryon.
***Incidence : nombre de nouvelles personnes malades pour une période donnée (en général, 1 an).
****Métastase : tumeur secondaire issue du déplacement à distance des cellules de la tumeur d'origine.
Diagnostic
2.1 Découverte d'une masse abdominale
2.2 Examen clinique
2.3 Imagerie
2.4 Biologie
Le néphroblastome est une tumeur de la petite enfance, observée le plus souvent entre 1 et 5 ans, 98 % des cas survenant avant l'âge de 7 ans. Il représente 5 % de l'ensemble des cancers de l'enfant soit 1/10 000 naissances et touche aussi bien les garçons que les filles.
En savoir plus sur l'épidémiologie du néphroblastome
À ce jour, il n'y a pas de cause, ni même de facteur favorisant du néphroblastome clairement identifié même si dans un petit nombre de cas (10 %), cette tumeur est associée à des malformations multiples.
2.1 Découverte d'une masse abdominale
Ce sont, très souvent, les parents ou le médecin lors d'un examen abdominal systématique, qui suspectent une tumeur abdominale chez l'enfant.
Celle-ci est volumineuse, sans signe associé, rapidement progressive, chez un enfant en excellent état général.
Plus rarement, une fièvre (20 %), des douleurs abdominales (10 %) dues à la distension abdominale ou à une hémorragie intratumorale vont permettre de faire le diagnostic.
2.2 Examen clinique
L'examen abdominal doit être prudent car la tumeur est fragile.
La tumeur est volumineuse, indolore et se développe vers l'avant. Elle augmente rapidement de volume, de façon évidente, à quelques jours d'intervalle.
Parfois, la pression artérielle est élevée ; on peut retrouver du sang dans les urines et, très rarement, des malformations du corps, que le médecin recherchera.
La tumeur du rein ainsi suspectée, il faut rapidement :
Prévenir tout traumatisme abdominal en interdisant momentanément des activités à risque (sauts, vélo...).
Confier dans les meilleurs délais l'enfant à une équipe spécialisée dans la prise en charge des tumeurs de l'enfant.
Cette équipe va confirmer par l'imagerie l'existence d'un néphroblastome, pratiquer un bilan biologique, définir les facteurs pronostiques, évaluer l'extension tumorale et mettre en route un traitement adapté.
2.3 Imagerie
Échographie abdominale
Scanner abdominal
Radiologie de l'abdomen sans préparation (ASP) et urographie intra-veineuse (UIV)
Imagerie par résonance magnétique (IRM) abdominale
Échographie abdominale
L'échographie abdominale est à la fois le premier examen à faire, mais aussi le plus simple.
Il doit néanmoins être réalisé par un échographiste expérimenté. Il verra la tumeur, rattachée au rein. Il décrira ses caractéristiques (masse hétérogène, solide, kystique* et le plus souvent mixte entourée d'une pseudo-capsule** ) et sa taille. Toute la région abdominale est analysée à la recherche de ganglions, d'anomalies de l'autre rein, du foie et des vaisseaux.
*Kystique : composé de cavités remplies de liquide ou d'une substance molle.
**Pseudo-capsule : membrane qui entoure la tumeur.
Échographie et scanners abdominaux comparables d'un néphroblastome typique
Échographie et scanner abdominal avec radiographies de thorax et scanner thoracique d'un néphroblastome métastatique aux poumons
Échographie et scanner abdominal d'un néphroblastome atypique avec adénopathies
Scanner abdominal
Le scanner abdominal, est indispensable avant la mise en route du traitement.
Il sert de référence avant le démarrage du traitement. Il confirme la localisation et l'aspect de la masse rénale et identifie les éventuelles métastases au foie, les extensions de la tumeur dans les vaisseaux du rein. Il permet d'éliminer une autre cause de masse rénale.
Scanner abdominal d'un néphroblastome typique
Échographie et scanners abdominaux comparables d'un néphroblastome typique
Échographie et scanner abdominal avec radiographies de thorax et scanner thoracique d'un néphroblastome métastatique aux poumons
Échographie et scanner abdominal d'un néphroblastome atypique avec adénopathies
Scanners abdominaux d'un néphroblastome compliqué d'une thrombose de l'oreillette droite
Scanner abdominal d'un néphroblastome bilatéral
Diagnostic différentiel : scanners abdominaux d'un cancer du rein de type adulte
Diagnostic différentiel : scanner d'un abcès du rein
Radiologie de l'abdomen sans préparation (ASP) et urographie intra-veineuse (UIV)
Une fois l'échographie et le scanner de l'abdomen réalisés, ni l'ASP ni l'UIV n'apportent d'information supplémentaire. Ils ne sont donc pas utiles.
Ces examens ne sont donc pas utiles.
Examen par résonance magnétique nucléaire (IRM) abdominale
Une IRM peut être réalisée à la place du scanner. L'administration de sédatifs est nécessaire chez des enfants de moins de 4 ans car cet examen exige une immobilité prolongée. Son accès est actuellement plus limité.
Cet examen n'expose pas l'enfant aux radiations ionisantes et donne les mêmes renseignements que le scanner.
2.4 Biologie
Il n'y a pas de signe biologique spécifique du néphroblastome. Certains examens sanguins et urinaires seront cependant réalisés, pour éliminer d'autres causes de tumeur.
On peut avoir à effectuer un prélèvement du tissu rénal avec l'aide d'une aiguille fine lorsque les signes décrits ci-dessus ne sont pas tous présents, ou lorsqu'ils sont associés à des situations atypiques comme :
un âge supérieur à 6 ans ;
des signes d'infection avec fièvre et augmentation des globules blancs ;
des calcifications au niveau de la tumeur ;
une tumeur du pôle supérieur du rein ayant l'aspect d'une lésion surrénalienne ;
des ganglions volumineux incluant certains vaisseaux ;
ou enfin une tumeur en grande partie solide et ne diminuant pas sous chimiothérapie.
L'équipe entraînée à la prise en charge du néphroblastome va aussi assurer le diagnostic et le traitement des formes particulière.
3 Extension tumorale et facteurs pronostiques
3.1 Extension tumorale
3.2 Facteurs histo-pronostiques
Afin d'évaluer la sévérité du néphroblastome, l'équipe en charge de l'enfant va rechercher les éventuelles extensions tumorales puis analyser le tissu tumoral.
3.1 Extension tumorale
Le néphroblastome — lorsqu'on l'identifie — est rarement associé à des métastases. Les métastases— lorsqu'elles existent — sont pulmonaires (90 %), au niveau du foie (15 %), abdominales (5,5 %), ganglionnaires (4 %), osseuses (3 %) ou cérébrales. On peut observer une association de ces différentes localisations de métastases.
Les examens qui vont permettre de déceler ces métastases sont :
Les radiographies du thorax
La radiographie de thorax de face et de profil recherche les métastases pulmonaires.
Le scanner thoracique
Le scanner thoracique complète la radiographie standard des poumons et permet de déceler d'éventuelles métastases thoraciques, invisibles à la radiographie simple.
La scintigraphie au pyrophosphate de Technetium 99
Lors de cet examen, on utilise un produit qui marque spécifiquement l'os et permet de visualiser les os du squelette. Cet examen ne sera pas effectué de manière systématique. Il n'est utile qu'en cas de douleur osseuse : le risque de métastase à l'os est inférieur à 1 % au moment du diagnostic.
L'IRM cérébrale
L'IRM cérébrale n'est pratiquée que dans certaines formes très particulières et très rares de néphroblastomes qui métastasent fréquemment dans le cerveau.
Après l'échographie et le scanner de l'abdomen, la recherche d'une extension de la tumeur sera très ciblée.
Dans les formes simples, des clichés radiographiques de bonne qualité du thorax, de face et de profil et un scanner thoracique seront réalisés. Lorsqu'un signe particulier oriente vers des métastases osseuses, la scintigraphie sera nécessaire. Dans les formes particulières : bilatérales ou avec une forme à l'examen microscopique inhabituelle, l'angiographie-IRM* rénale, la scintigraphie osseuse et le scanner cérébral pourront être réalisés.
*Angiographie-IRM : examen qui permet de visualiser les vaisseaux artériels par un examen IRM.
3.2 Facteurs histo-pronostiques
Pour définir la gravité de la maladie et en déduire l'attitude thérapeutique, beaucoup va dépendre du compte-rendu opératoire et des résultats de l'examen microscopique des tissus issus de la tumeur (anatomo-pathologie).
La classification opératoire comprend 5 stades (de I à V) et la classification histologique, 3 (faible, intermédiaire et haut risque).
On va en particulier définir le pronostic par la survie.
Cette survie représente une notion statistique, définie à partir de l'observation d'un grand nombre d'enfants ayant les mêmes types de tumeurs et avec un recul suffisant pour considérer ces chiffres comme stables. Si ces chiffres donnent une représentation globale de la gravité de la maladie, ils ne peuvent définir ce qui va se passer pour chaque enfant, en particulier.
Le néphroblastome à histologie favorable (bas risque) est de très bon pronostic (100 % de survie à 5 ans). Lorsque l'histologie est de type intermédiaire, ce qui représente 85 % des néphroblastomes, le pronostic est aussi très bon avec 95 % de survie. Les néphroblastomes classés à haut risque sont responsables de 37 % des décès. Lorsqu'il y a d'emblée des métastases, la survie globale est de 74 %.
En cas de rechute (20 % des néphroblastomes), la survie après cet événement varie entre 20 et 60 %, selon le délai entre la rechute et le diagnostic, le stade initial, l'histologie et la localisation de la rechute (pulmonaire, abdominale, hépatique, ganglionnaire ou osseuse, en zone irradiée). Ainsi, la survie après rechute pulmonaire (70 % des rechutes), est comprise entre 32 et 64 % à 3 ans.
La combinaison des deux classifications, opératoire et histologique, va déterminer l'attitude thérapeutique.
4 Prise en charge thérapeutique
4.1 Chimiothérapie initiale
4.2 Chirurgie
4.3 Radiothérapie
4.4 Chimiothérapie postopératoire
4.1 Chimiothérapie initiale
Le traitement du néphroblastome commence par une chimiothérapie initiale pendant 22 jours.
Celle-ci comprend habituellement l'association de deux médicaments : l'actinomycine-D et la vincristine (AV) pendant 22 jours.
Cette chimiothérapie première rend la chirurgie plus aisée et améliore la classification dite "opératoire".
4.2 Chirurgie
L'ablation du rein (néphrectomie) est le temps essentiel du traitement chirurgical. L'accès au rein se fait par une incision sur le ventre. Il s'agit d'une chirurgie délicate qui doit être réalisée par des chirurgiens expérimentés.
La néphrectomie s'accompagne d'un examen des éventuelles zones douteuses. Les ganglions régionaux sont prélevés.
On recherche aussi d'éventuelles métastases sur le péritoine* , dans le foie ou sur l'autre rein.
Les suites opératoires sont habituellement simples. En quelques semaines, le rein restant augmente de volume et assure une filtration normale.
*Péritoine : membranes situées dans l'abdomen et qui séparent les différents organes les uns des autres.
4.3 Radiothérapie
La radiothérapie n'est pas nécessaire au traitement de tous les néphroblastomes et n'est utilisée que dans certains stades.
Le néphroblastome est une tumeur très sensible à la radiothérapie, à des doses relativement faibles. La radiothérapie actuelle se limite à la zone tumorale et aux métastases ganglionnaires après chimiothérapie pré-opératoire et plus rarement aux métastases pulmonaires résistantes à la chimiothérapie initiale. Elle est aussi utilisée dans le traitement des rechutes.
4.4 Chimiothérapie postopératoire
Une chimiothérapie postopératoire sera envisagée s'il reste quelques éléments tumoraux ou s'il existe une métastase ou, enfin, si l'histologie est défavorable...
Pour les néphroblastomes de risque faible, il n'y aura pas de chimiothérapie postopératoire. A l'opposé, le traitement post-opératoire sera d'un maximum de 6 mois pour les tumeurs à haut risque.
La progression remarquable des taux de guérison obtenue ces 40 dernières années (de 20 à > 90 %) a été le fruit des progrès de la chirurgie, en association à ceux de la radiothérapie et de la chimiothérapie. Ceci est un exemple de l'intérêt d'une prise en charge thérapeutique spécialisée et multidisciplinaire* des cancers, d'une part, et de la prise en compte des études coopératives réalisées pour démontrer ces faits, d'autre part.
*Multidisciplinaire : qui est réalisé par des professionnels ayant des compétences différentes et complémentaires — chirurgiens, radiothérapeutes, médecins pédiatres, infirmières, anatomo-pathologistes...
5 Guérison et suivi
Considérant l'ensemble des néphroblastomes, 90 % d'entre eux vont guérir. Ceci recouvre des réalités quelque peu différentes selon les stades favorables (100 % de guérison) et les stades à haut risque (63 % de guérison).
Le suivi des enfants sera effectué tous les trimestres pendant les deux premières années, essentiellement à la recherche de métastases, en réalisant une radiographie pulmonaire (recherche de métastases pulmonaires) et une échographie abdominale (recherche de métastases sur le rein controlatéral ou dans le foie).
Les années suivantes, le suivi aura pour objectif la recherche de séquelles éventuelles : insuffisance rénale (surtout lors d'une néphrectomie partielle et/ou d'une irradiation du rein controlatéral, et d'utilisation de sels de platines), insuffisance cardiaque (après utilisation d'adriamycine), troubles de l'audition (après utilisation de sels de platines) et plus tard chez le garçon, troubles de la fertilité (après utilisation d'Ifosfamide).
